ご予約はこちら

平戸歯科駅前では、ホームページからの診療予約を承っております。

下記の予約フォームに、ご希望の日時を第３希望まで入力してご送信ください。フォームを送信いただいた翌日（翌診療日）以降に、ご希望の時間に予約をお取りできるかを当院よりご連絡いたします。

休診日をはさむ場合はご連絡が休診あけになりますので、急ぎの場合は電話にてご連絡くださいますようお願いいたします。

お電話でのご予約はこちら

0847-46-3601

診療時間：9:00～12:30／14:30～18:30
※土曜日は9:00～13:00

休診日：木曜日、日曜日

ご予約は以下のフォームよりお願いいたします。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。

当院での治療の有無必須	はじめて２回目以降わからない
ご希望の診療内容任意	虫歯治療歯周病治療入れ歯の治療予防歯科・定期検診小児歯科矯正歯科ホワイトニング審美歯科（白い詰め物・被せ物にしたい）インプラント親知らずの治療顎関節症の治療訪問歯科診療その他
ご希望の診療内容（その他）任意	（例：歯ぎしりを治したいなど）
どんな症状ですか？任意	（例：３日前から右の奥歯が痛むなど）
ご予約希望日時（第１希望）必須	（例：４月１日10：00～12：00、午後など）
ご予約希望日時（第２希望）必須	（例：４月２日10：00～12：00、午後など）
ご予約希望日時（第３希望）必須	（例：４月３日10：00～12：00、午後など）
お名前必須	（例：山田太郎）
お名前（ふりがな）必須	（例：やまだたろう）
電話番号必須	（例：03-0000-0000）
メールアドレス必須	（例：sample@yamadahp.jp）
都道府県任意	（例：東京都）
ご住所任意	（例：千代田区大手町1-1-1）
性別任意	男性女性
年齢任意	（例：32歳、50代など）
その他ご希望等ありましたらご自由にご記入ください任意